A pesar de las iniciativas y esfuerzos que los ingenieros y los departamentos de mantenimiento hacen para implantar procesos de análisis causa raíz (ACR), en innumerables casos estos no logran alcanzar las expectativas en cuanto a los resultados del objetivo trazado para eliminar o disminuir las consecuencias a niveles sustanciales y tolerables por el negocio; lo que lleva a desalentar la inversión de recursos en esta metodología.
El presente artículo pretende abordar el problema, describiendo los factores que llevan al fracaso de los ACR´s, en contraposición con los aspectos que permiten alcanzar los objetivos esperados, buscando que sirva de guía para orientar a las organizaciones a garantizar la implementación de una metodología de análisis de falla estructurada y exitosa.
1. Introducción
La mejora continua es un proceso de relevante importancia en la Gestión de Activos, para ello, hoy día se emplean diversas metodologías de acuerdo a los requerimientos de cada activo en su contexto operacional actual. Ciertamente el ACR, juega un papel preponderante en el mejoramiento continuo de los procesos, insertándolo como parte de la cultura organizacional; sin embargo, su correcta aplicación depende de una seria de factores que, al no ser manejados de forma adecuada, incidirán negativamente en los resultados esperados, conllevando a la pérdida de confianza y al fracaso de la implantación de esta metodología.
En el ambiente de Confiabilidad es común escuchar la expresión “Lecciones Aprendidas”; pero es importante resaltar que un evento de falla o un evento exitoso, no se convierte en una lección aprendida, a menos que sea discutido y analizado profundamente, por lo cual, debemos preguntarnos ¿Qué sucedió?, ¿Por qué pudo pasar? ¿Qué aprendimos para obtener el potencial aprendizaje disponible de esa experiencia?
Aplicar en forma correcta y eficiente una metodología disciplinada, estructurada y sistemática como el ACR, contribuye a que las organizaciones verdaderamente aprendan de sus errores. Finalmente, la implementación de las acciones generadas del ACR y la revisión posterior a la ejecución de las acciones preventivas y/o correctivas, a través de medición de indicadores claves de desempeño (KPI´s), permitirán conocer el nivel de éxito o fracaso; y en caso de este último, realizar una revisión del análisis e identificar nuevas acciones, para tomar las medidas correctivas necesarias.
2. Factores que conllevan al fracaso del ACR
La implementación de la metodología de ACR, suele encontrarse con una diversidad de barreras que conspiran contra el éxito de los mismos, en este artículo dividiremos estas barreras en dos grupos, el primer grupo conformado por factores de tipo metodológico y el segundo, por factores de tipo humano.
Mencionaremos algunos que han sido resultado de la experiencia obtenida a través de la interacción con diferentes organizaciones, durante el apoyo en la realización de ACR´s o en auditorias durante la implementación de la metodología; veamos entonces estos factores:
Factores metodológicos:
Fallar en la aplicación de la metodología es la primera fase del camino al fracaso en un ACR, mencionemos algunos de estos factores de fracaso: – Realizar análisis a eventos de poca importancia o impacto sobre el negocio. No todos los eventos merecen los mismos esfuerzos de análisis, en cuanto a nivel del recurso humano a involucrar, tiempo a invertir o la metodología a emplear (Análisis de falla, Los 5 por qué, Ishikawa o Árbol Lógico de Falla).
Por ello, es vital justificar el impacto (valor monetario) del evento sobre el negocio.
- Fallar en la definición del problema, no acotar la definición del problema incluyendo atributos cualitativos y cuantitativos de las consecuencias. – No cuantificar las oportunidades, a través de la medición del impacto de las consecuencias sobre el negocio.
- Pasar del problema a la solución, sin seguir un proceso lógico, disciplinado y sistemático, cayendo en el error de basarse en suposiciones y no en hechos (hipótesis comprobadas) para identificar las causas de lo ocurrido (Análisis Deductivo/Determinístico) o de lo que puede ocurrir (Análisis Inductivo/Probabilístico).
- Desarrollar el análisis, sin la cantidad y calidad adecuada de información técnica del activo y de datos sobre la falla.
- Generar y ejecutar acciones no relacionadas con causas. Nuevamente, al intentar resolver el problema basado en la intuición, se emiten acciones que no sé derivan del análisis.
Deben establecerse acciones estratégicas, taticas y operativas que eliminen o controlen los factores físicos, humanos y las causas raíces que contribuyeron al desencadenamiento del problema.
- Generar acciones que intentan planificar un trabajo no planifícable.
- Realizar el análisis y no ejecutar el plan de acción, presentando un informe del análisis solo para satisfacer el sistema (cumplir solo con un requisito documental), desperdiciando los recursos y tiempo invertido, sin obtener el potencial beneficio.
- Implementar un plan de acción, sin jerarquizar las acciones, por el nivel de importancia de acuerdo al impacto de sus consecuencias en el negocio (análisis costo/beneficio). Esto podría desalentar la intensión de inversión, al no obtenerse en los primeros resultados, mejoras sustanciales.
- No difundir el ACR a los niveles de decisión adecuados, para conseguir el apoyo necesario en la implementación del plan.
- No establecer un plan de seguimiento a los resultados, con difusión periódica de los mismos.
- No escoger los indicadores (KPI´s) adecuados para medir los resultados.
Factores Humanos:
La segunda fase del camino al fracaso en un ACR, tiene que ver con actitudes asociadas al factor humano, como veremos a continuación:
- Solo el jefe tiene la razón. La(s) persona(s) de mayor nivel jerárquico dentro del equipo de trabajo, impone sus puntos de vista sobre el resto del equipo, haciendo uso de su jerarquía, intimida a los participantes del equipo, impidiendo que otros aportes prosperen durante el análisis, disminuyendo así, el nivel de interés del resto del equipo de trabajo en la participación.
- Direccionar el análisis, sesgando la investigación y sus resultados a intereses grupales o particulares. Se ejerce presiones sobre equipo de trabajo, para obligarlos a ocultar evidencias, desestimar hipótesis y omitir responsabilidades, que pudieran afectar a interés de poder, dentro de la organización.
- La presión de la gerencia en la pronta presentación de los resultados del análisis y sus soluciones, estableciendo estrictitos plazos de entrega, sin discriminar los problemas simples de los complejos, limita la validación de aquellas hipótesis que requieren, tiempos medianos o largos para la realizar pruebas de laboratorio, pudiendo excluir las oportunidades de eliminar causas de mayor influencia sobre la falla, dejándolas latentes en el sistema, generando la recurrencia de la misma.
- Falta de cooperación de las áreas (lucha de poderes), para facilitar la participación del personal en la conformación del equipo de trabajo multidisciplinario, limitando el radio de visión y acción del mismo. – Pérdida del control del tiempo de la agenda de reunión, permitiendo extensas discusiones estériles entre miembros del equipo que no concluyen en nada y distraen y consumen tiempos importantes de las reuniones.
- Finalizar las reuniones sin mencionar el avance y los logros de los objetivos de la reunión, no asignar responsabilidades o tareas específicas y ni establecer los objetivos para la siguiente reunión.
- No incluir indicadores dentro del cuadro de comandos de control de la gerencia, que permitan mostrar los avances y resultados de la implementación del ACR, para dar visibilidad sobre el éxito o fracaso de este.
3. Factores que contribuyen al éxito del ACR
A las luces de lo anteriormente expuesto, nos atrevamos a mencionar algunos factores que ayudan a construir un camino para la efectiva y exitosa implementación de la metodología del ACR, como parte de la cultura de la organización, en solución de problemas:
a. Comprobar que vale la pena la inversión de recursos (personal, tiempo, dinero) en términos de costo/benéfico; por ello, debemos determinar cuando y donde aplicar un ACR que realmente aporte beneficios tangibles al negocio. ¿Pero dónde comenzar?, enfoquemos nuestras energías en aquellas fallas esporádicas o más aun, en las fallas repetitivas (falla crónica), cuyas consecuencias (en seguridad, salud, ambiente, producción o costos operativos), generan altos impactos en términos monetarios, al evaluarlos con los objetivos de producción, presupuestos de operación y presupuesto de mantenimiento anual.
Son estas fallas las que aportaran valiosas oportunidades de retribución de la inversión de recursos y revelan mejoras sustanciales en el desempeños de los activos. Luego de cuantificar las consecuencias de cada evento o falla, jerarquícelas de mayor a menor, con la finalidad de dar prioridad a aquellas de más alto impacto y así, establecer un plan coherente de recuperación o mejora de un estado reactivo a un nivel proactivo. Este paso es primordial para conseguir los apoyos necesarios para el desarrollo e implantación de las acciones que garanticen un ACR exitoso.
b. Enunciar bien el problema, recuerde que lo que se espera es restaurar la función del activo, por lo tanto, el enunciado o evento tope, debe describir la pérdida de esa función, acompañada de atributos cualitativos y cuantitativos de las consecuencias. Este enunciado será el último elemento en la secuencia de la línea de tiempo, aquello que justifique económicamente que se debe eliminar, ya que, este evento afecta significativamente el negocio.
c. Recabar toda la información técnica necesaria y suficiente, respecto al activo y su proceso, esto evitará divagar sobre cualquier análisis acerca de las variables las materias y servicios de entrada, las variables del funcionamiento del proceso o de los sistemas y las especificaciones de los productos y la merma a la salida del proceso, así como también, protocolo de arranque, funcionamiento/ajustes, parada, etc.
d. Recabar toda la información acerca de la falla, directamente del personal involucrado, registros históricos de operación, registros digitales de las variables que pudieran almacenar los sistemas de control, en fin, toda información que permita establecer una línea de tiempo fiable sobre la secuencia de eventos que ocurrieron antes del evento tope.
e. Cuantificar las pérdidas (consecuencias) e identificar las oportunidades de mejora en términos económicos. Recuerde que cuantificación de las consecuencias de la falla, determinaran la prioridad, la cantidad de esfuerzo y la justificación de inversión en las acciones para la solución.
f. Realizar un proceso disciplinado, estructurado y sistemático de análisis, con el apoyo de un facilitador y un equipo multidisciplinario, que aporte sus opiniones para generar las hipótesis que encadenaran hacia las causas, en este paso es prioritario la validación de hipótesis (es importante convertir la hipótesis en hechos), a través de herramientas de análisis, pruebas de laboratorio, registros, entre otras; recuerde, debemos basarnos en hechos para avanzar en el análisis y no en suposiciones, ni creencia, solo en hechos.
g. Llevar una agenda de las reuniones, estableciendo un número apropiado de reuniones, con objetivos específicos y control del tiempo; el tiempo de los participantes es un recurso que requiere administrarse eficientemente.
h. Asegúrese de saber negociar con la gerencia, para la eficiente implantación de la metodología ACR. Todo evento de corta o larga duración, eventual o crónico que impacte significativamente en términos económicos anuales al negocio, genera preocupación en la organización; por lo tanto, es necesario bajar progresivamente esos niveles de preocupación y para ello, inicialmente se deberá, dirigir los esfuerzos en determinar la falla física y restaurar la función de la misma, para permitir la continuidad de la producción.
En esta fase es importarte recabar la evidencia física (mediciones, fotografías, muestras, etc.) para estudio de la falla, antes de que sea retirada de la escena, con el propósito de ser reparada o llevada a su disposición final. Una vez restaurada la continuidad operativa del activo, deberá mantenerse el interés sobre el análisis para determinar las otras causas que conllevaron a la falla física del activo, tales como, los errores humados que conllevaron a la interacción inadecuada con el activo y finalmente las Causas Latentes (causa raíz) que detonaron la cadena de acontecimiento que finalizo en la falla.
i. Luego de finalizar el análisis, identifique las acciones necesarias para eliminar los defectos y fallas físicas, los errores humanos y las causas latentes o raíces. Priorice estas acciones en función de sus costos y recursos necesarios para ejecutarlas (esfuerzo), versus las consecuencias de no ejecutarlas (impacto), a través de herramientas que permitan representar y valorar el esfuerzo versus impacto. Esto permitirá establecer e implementar un plan de acciones jerarquizadas, para distribuir en el tiempo la asignación de recursos y hacer viable su ejecución exitosa en la ACR..
j. Finalmente, las direcciones requieren conocer el resultado de sus inversiones, por lo tanto, es importante establecer un plan de seguimiento, a través de indicadores claves de gestión que representen adecuadamente el desempeño de la(s) acción (s), en términos de continuidad operacional, calidad, seguridad y rentabilidad. Teniendo presente los beneficios a corto, mediano y largo plazo.
4. Conclusión
El Análisis Causa Raíz, es una herramienta muy útil y poderosa en la mejora de la confiabilidad de los activos, su aplicación efectiva dependerá de la forma estructurada, sistemática y disciplinada con que se implemente la metodología, para ello es importante tener en cuenta los factores de tipo metodológico y humano, que manejados adecuadamente, garantizaran la construcción de un camino hacia un ACR exitoso.
5. Referencias y blibliografía
(1) ROBERT J. LATINO, SR. VP, RELIABILITY CENTER, INC. Calidad del Proceso y el Análisis de Causa Raíz Parte 1, 2 y 3. Reliability Center, Inc. N° pag. 7. 2001. (2) ROBERT J. LATINO, SR. VP, RELIABILITY CENTER, INC. ¿por qué no siempre funciona el análisis de causa raíz? Reliability Center, Inc. (3) WOODHOUSE PARTNERSHIP LTD. Análisis Causa Raíz. Curso. CIED. Tamare.1998 (4) ENGINEERING RELIABILITY AND MANAGEMENT – ER & M. Técnicas de Análisis de Falla Centradas en Confiabilidad, con Énfasis en Causa Raíz. Curso. 2005.
